肝硬化患者常常有血小板的减少和凝血功能的障碍，既往认为肝硬化患者可以自体抗凝并因此能防止血栓事件，然而，近年来一些研究证实肝硬化患者出现血栓和出血并发症的风险增加。那么，肝硬化患者能否使用抗凝剂呢？其安全性和有效性如何？

　　近期，顶刊《Journal of Hepatology》上发表了一篇综述，回顾了支持肝硬化抗凝治疗的临床数据并讨论了肝硬化患者使用抗凝剂的安全性和有效性，一起来看看吧。

　　肝硬化患者的房颤（AF）发病率较高，2012 年到 2019 年，肝硬化患者的抗凝剂处方[主要使用直接口服抗凝剂（DOAC）]增加了10%用于治疗AF。

　　最近的一项研究分析了美国患者数据库的数据，纳入的主要是 Child-Pugh（CP）A 型肝硬化合并AF的患者。结果表明，与不接受抗凝治疗相比，DOAC 与较低的全因死亡率风险相关。

　　此外，对涉及19,798 名AF和肝硬化患者的七项研究进行的荟萃分析显示，与不抗凝治疗相比，抗凝治疗并没有显着增加出血风险。与华法林相比，使用 DOAC 可以降低出血风险。

　　然而，值得注意的是，大多数可用数据都是基于回顾性分析，并且大多数研究仅包括极少数失代偿性肝硬化患者。

　　有关门静脉血栓（PVT）对肝硬化患者失代偿和死亡率影响的数据来自队列研究，大部分是回顾性研究。

　　以往认为长期血栓的存在会增加接受肝移植患者的静脉曲张出血、失代偿和移植后死亡的风险。然而，目前的数据表明，PVT对生存的影响仅限于阻塞性PVT患者，而不是目前最常见的部分性PVT患者。只有小部分的部分性PVT 的患者会进展成阻塞性PVT（12%），而约 45% 无需治疗即可改善。

　　因此，在没有可靠的临床证据的情况下，现有的数据支持临床医生在肝硬化和门静脉血栓（通常阻塞≥ 50% 的管腔）患者中使用抗凝剂。

　　此外，近期两项针对肝硬化和PVT患者的荟萃分析表明，与不接受抗凝治疗相比，抗凝治疗与较高的复通率、较低的复发性深静脉血栓形成风险以及较高的生存率相关。

　　基于以上证据，目前国外的指南建议当前或潜在肝移植患者的肝硬化合并PVT患者使用抗凝治疗，特别是在血栓占据管腔 50% 以上或延伸至脾-肠系膜汇合处的情况下。国内新版共识指出抗凝剂主要应用于肝硬化合并PVT或PVT和（或）微血管血栓风险的患者。在Child Pugh B或C级的患者中使用应权衡利弊。

　　抗凝治疗在减少门静脉高压和肝纤维化方面的明显益处来自肝硬化的临床前模型，以及一些回顾性研究获得的数据，以往研究人员认为门静脉高压相关的失代偿和生存率是评估抗凝剂疗效最相关的终点。通过评估抗凝剂对这些结果的影响，研究人员可以更好地了解这种疗法在该患者群体中的真正临床益处，并指导临床医生选择最合适的治疗方法。

　　但近期的一项荟萃分析（包括对肝硬化和PVT患者的队列研究）显示，无论PVT缓解与否，与不接受抗凝治疗的患者相比，接受抗凝治疗的患者，其总死亡率有所下降，这表明抗凝剂的有益作用超出了对PVT的影响。

　　此外，一项针对肝硬化和中度肝功能衰竭患者进行的双盲随机对照试验也提供了相关证据，虽然这项研究未能达到计算的样本量，但在组中发现了无临床失代偿的更好生存趋势。

　　未来随机对照试验的一个潜在领域是针对血栓占门静脉或肝内分支小于50%的患者，比较抗凝治疗与不抗凝治疗对该患者群体的疗效与安全性。这将有助于确定该患者群体的最佳治疗方法。

　　总的来说，目前的数据表明，无论是否存在PVT，抗凝剂都可能是肝硬化患者的治疗选择。然而，这些证据可能不足以转化为正式的临床指南建议。希望研究人员开展其他随机对照试验，早期找到抗凝剂在治疗肝硬化患者中的实际益处。

　　[5]中华医学会消化病学分会，中国肝硬化临床诊治共识意见[J]，中华消化杂志，2023，43（4）：227-247.

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